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すぎたこどもクリニック
〒351-0006
埼玉県朝霞市仲町1-2-32
あさかクリニックモール3F

048-458-6600
朝霞駅東口徒歩2分
  問診票・予診票ダウンロード
(下記リンクをクリックするとPDFファイルが自動的にダウンロードされます。)
 
    こちらの問診票・予診票は来院された時に窓口でお渡しできますが、あらかじめ印刷・ご記入のうえお持ちくだされば、手続きが少し簡単になります。  
 
一般診療の問診票
 初めて来院される方
 最終来院から1ないし2ヶ月以上経過されている方
 
インフルエンザワクチンの予診票 ←クリック
 
尚、上記のファイルはPDFで作成されており、開くにはAcrobat Readerが必要です。