すぎたこどもクリニック
〒351-0006
埼玉県朝霞市仲町1-2-32
あさかクリニックモール3F
☎
048-458-6600
朝霞駅東口徒歩2分
問診票・予診票ダウンロード
(下記リンクをクリックするとPDFファイルが自動的にダウンロードされます。)
こちらの問診票・予診票は来院された時に窓口でお渡しできますが、あらかじめ印刷・ご記入のうえお持ちくだされば、手続きが少し簡単になります。
一般診療の問診票
初めて来院される方
最終来院から1ないし2ヶ月以上経過されている方
インフルエンザワクチンの予診票
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尚、上記のファイルは
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で作成されており、開くには
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が必要です。